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▣ 受訪者姓名：

▣ 受訪者生日：

民國

年

▣ 受訪者性別：

男

女

▣ 受訪者Email：

▣ 一週同住 5 天以上的成員(包含受訪者本人)：

人

▣ 居住地址：

縣/市

市區鄉鎮

▣ 家中有無 0-9 歲的小孩：

有

無

▣ 家中有無 10-19 歲的小孩：

有

無

▣ 受訪者有無工作：

有

無

▣ 聯絡電話：

住家（

）-

公司（

）-

分機

手機

▣ 您本人或同住家人是否懷孕中? 若是,請提供預產期資訊讓我們參考：

(1) 是否為第一胎寶寶：

是

否

(2) 請問您這胎寶寶除了母乳外，有考慮使用哪幾個品牌的初生嬰兒奶粉?(複選)：

美強生(優生)

亞培

惠氏

明治

雀巢

桂格

其他

▣ 請問您是否為家中日用品的主要購買者：

是

否

▣ 請問您是否習慣於百貨公司購買專櫃的化妝保養品：

是

否

Christian Dior克里斯汀迪奧

YSL聖羅蘭

Giorgio Armani

Sisley 希思黎

Guerlain 嬌蘭

La Mer海洋拉娜

cle de peau 肌膚之鑰

Darphin朵法

La Prairie

Helena赫蓮娜

其他(請註明品牌名稱):

▣ 您的國籍：

台灣

其他（請註明）：

▣ 受訪者目前是否與推薦者同住：

是

否

▣ 推薦者姓名：

▣ 推薦者電話：

室內電話（

）-

手機

▣ 推薦者目前配合的個案：

家庭用品日誌

女性個人用品日誌

寶寶用品日誌

男性個人用品日誌

美麗生活日誌

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